Блокада ножек пучка Гиса – частичный или полный перерыв проведения ножек пучка Гиса. Обычно 2 вида нарушения проведения сосуществуют. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНГ— Блокада правой ножки пучка Гиса.​).

Заболевания сопровождающиеся нарушением сердечного ритма и проводимости

ГлаваV. Нарушение проводимости

Под нарушением проводимости синусового импульса (блокада проведения или просто блокада) понимают любые препятствия и помехи нормальному прохождению этого импульса по проводящей системе сердца.

Мы знаем, что в норме импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и вступает в проводящую систему предсердий, проходя по которой, возбуждает оба предсердия. Одновременно с этим процессом синусовый импульс по нижней веточке пучка Бахмана достигает атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку, и попадает в проводящую систему желудочков. Продвигаясь по разветвленной проводящей системе желудочков, синусовый импульс возбуждает их.

Нарушение нормальной проводимости синусового импульса по проводящей системе сердца может наблюдаться на всем пути его следования. В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение проводимости импульса, различают:

V.1. Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Проводящая система желудочков представлена пучком Гиса, который разделяется на две ножки правую и левую. Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры правого желудочка.

Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответственно передней и задней стенок левого желудочка. Разветвляясь в мускулатуре, обе ножки образуют сеть так называемых волокон Пуркинье.

Напомним путь синусового импульса при возбуждении желудочков. В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системе желудочков, возбуждает межжелудочковую перегородку и далее по ножкам пучка Гиса одновременно возбуждает оба желудочка. Для одновременного возбуждения желудочков синусовому импульсу требуется 0,10+0,02″, T. е. не более 0,12 с.

При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков, и время их возбуждения. Рассмотрим подробно эти изменения, помня о том, что путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения – шириной этого же комплекса.

V.1. Нарушение внутрижелудочковой проводимости

V.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

1.       Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, T. е. представлен с двумя вершинами в виде буквы «М», в которой первая вершина R – возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R1 – возбуждение правого желудочка. Зубец S отображает возбуждение левого желудочка.

Записывают это условие буквами RsR1 или Rsr1 или rSr1, подчеркивая этим наличие двух вершин и величину зубцов относительно друг друга (строчные и прописные буквы).

2.       Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

Иными словами, в отведениях VI и V2 при блокаде правой ножки зубец T будет отрицательным.

Ножки пучка Гиса являются элементом проводящей системы сердца. Они отвечают за Между передней и задней ветвями левой ножки пучка Гиса имеется сеть анастомозов. Электролитные нарушения. Нередко По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путём, вызывая.

Нарушение проводимости по правой ножке пучка гиса , кто сталкивался?

Представляет собой патологическое состояние, обусловленное нарушением внутрисердечной проводимости и характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной либо нескольким ветвям пучка Гиса.

Причины

Блокада ножек пучка Гиса может возникать по самым разным причинами. Блокада правой ножки пучка Гиса формируется при заболеваниях, которые связаны с перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, таких как митральный стеноз, дефект межпредсердной перегородки, недостаточность трехстворчатого клапана, ишемическая болезнь сердца, легочное сердце, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда.

Блокада левой ножки пучка Гиса происходит на основе атеросклеротического кардиосклероза, дефекта аортального клапана, кардиомиопатии, инфаркта миокарда, миокардита, бактериального эндокардита, миокардиодистрофии. Иногда блокада ножки пучка Гиса возникает при тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Двухпучковые блокады обычно вызывают аортальные пороки или коарктация аорты.

Симптомы

Ниже представлены самые распространенные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В случае развития полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины межжелудочковой перегородки. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. В редких случаях неполная блокада правой ножки пучка Гиса может выявляться у практически здоровых молодых людей, которая в данном случае расценивается как вариант физиологической нормы.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки. Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка по волокнам Пуркинье.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса основывается на расстройстве проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В этом случае после возбуждения межжелудочковой перегородки и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье нервный сигнал распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу-вверх.

Двухпучковые блокады

В том случае если блокада правой ножки пучка Гиса сочетается с блокадой левой передней ветви электрический импульс передается по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем – его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на мышцу правого желудочка.

Трехпучковая блокада

При неполной трехпучковой блокаде распространение импульса возбуждения происходит к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I либо II степени.

При полной трехпучковой блокаде проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным, что вызывает разобщение предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, обусловленном малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной выраженности.

Диагностика

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса является проведение стандартной электрокардиографии и ее разновидностей – чреспищеводной электрокардиографии, ритмокардиографии, суточного ЭКГ-мониторирования. При необходимости больному может быть дополнительно назначено проведение эхокардиографии, магниторезонансной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии сердца.

Лечение

На данный момент не разработано специфической терапии блокады ножек пучка Гиса. При данном нарушении лечение направлено на основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах рассматривается возможность имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

Профилактика

Профилактика развития данной патологии направлена на своевременное лечение заболеваний способных вызвать блокаду ножек пучка Гиса.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Блокада левой ножки пучка Гиса.

Нарушения проводимости: неполная блокада правой ножки пучка Гиса, 5, 12,​5% проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса.

Блокада ножки пучка Гиса и фасцикулярная блокада

ЭКГ детей и подростков. Гутхайль X.

Глава 2. Нарушения внутрижелудочковой проводимости: блокады ножек пучка Гиса

А. Линдингер (A. Lindinger), X. Гутхайль (Н. Gutheil)

Определение

Блокады ножек пучка Гиса — нарушение внутрижелудочкового распространения возбуждения в результате прерывания (полная блокада) или замедления проведения (неполная блокада) по одной из ножек пучка Гиса.

Классификация. По локализации и выраженности различают следующие формы.

— Блокада правой ножки пучка Гиса, полная или неполная: блокада или замедление проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса.

— Блокада левой ножки пучка Гиса, неполная или полная: блокада или замедление проведения возбуждения по левой ножке пучка Гиса.

— Блокада одной из ветвей левой ножки пучка Гиса:

— передней;

— задней.

Определения.

— Унифасцикулярная блокада: блокада одного из трех путей проводящей системы.

— Бифасцикулярная блокада: блокада двух из трех путей, например при оперированных пороках, часто комбинация блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

— Трифасцикулярная блокада: дистальная блокада всех трех путей (в детском возрасте наблюдается редко; рис. 2-1, 2-2)

ЭКГ-критерии.

Общие признаки блокад ножек пучка Гиса.

— Увеличение длительности комплекса QRS (сверх возрастной нормы).

— Расширенный зазубренный комплекс QRS, чаще всего увеличение его амплитуды.

— Удлинение интервала Q-R, увеличение времени внутреннего отклонения.

— Вторичные нарушения реполяризации как следствие аномальной деполяризации: ST и Т могут быть дискордантны.

Рис. 2-1. Локализация отдельных форм блокад ножек пучка Гиса и их возможные комбинации (схематическое изображение).

А. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Б. Блокада левой ножки пучка Гиса.

В. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Г. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Д. Блокада правой ножки пучка Гиса+блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Е. Блокада правой ножки пучка Гиса + блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Ж. Блокада правой ножки пучка Гиса + блокада передней и задней ветвей ножек пучка Гиса.

Рис. 2-2. Графическое изображение ЭКГ при отдельных формах блокад.

Формы блокад правой ножки пучка Гиса

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Патофизиология. Распространение возбуждения происходит сначала по левой ножке пучка Гиса, расположенной в краниальной части межжелудочковой перегородки, и отсюда — по участку правой ножки, расположенной дистальнее места прерывания. Это сначала «правильное» проведение возбуждения объясняет относительно узкую начальную часть комплекса QRS, для которой характерно вертикальное отклонение электрической оси сердца. Именно поэтому в данном случае определение положения электрической оси сердца возможно по начальному вектору в отведениях от конечностей.

Причины. В детском возрасте они многообразны: вмешательства на сердце (например, коррекция тетрады Фалло, реже — дефекта межжелудочковой перегородки). Изолированная врожденная блокада правой ножки пучка Гиса встречается редко, причиной ее могут быть воспалительные заболевания сердца.

ЭКГ-критерии.

— Отведения от конечностей: положение электрической оси определяют по вектору начальной части комплекса QRS (около 40 мс), преимущественно отклонение электрической оси вправо с rS-конфигурацией в отведении I (и II), R’ в aVR.

— Грудные отведения:

— правые грудные — расширенный, высокий, резко зазубренный зубец R, дискордантность сегмента ST и зубца Т, увеличение времени внутреннего отклонения;

— левые грудные — узкий зубец R, широкий S (гS, RS, Rs-форма).

Распространенность.

— У детей и подростков чаще всего как следствие вмешательств на сердце, частота развития после оперативного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки составляет менее 1%, после коррекции тетрады Фалло в зависимости от оперативной техники 50-90% (см. главу 7).

— После исключения пороков и воспалительных заболеваний сердца можно говорить об идиопатической форме (рис. 2-3).

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ЭКГ-критерии.

Различия между неполной и полной блокадой правой ножки пучка Гиса формально носят количественный характер.

— Нормальная длительность комплекса QRS в сочетании с зазубренным или поздним зубцом R и уширенным S.

— Второй, немного расширенный, зубец R (R’) в правых грудных отведениях до V2.

— Высокоамплитудный R в правых грудных отведениях — признак перегрузки объемом правого желудочка, о чем свидетельствуют также относительно расширенный зубец S в левых грудных отведениях (Rs или RS-конфигурация) и дискордантность зубца Т в правых грудных отведениях до V2 (рис. 2-4,2-5).

Рис. 2-3. ЭКГ 16-летнего мальчика с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (с помощью визуализирующих методов исключены структурные и функциональные патологии сердца). Синусовый ритм 50-60 в минуту, дискордантное отклонение электрической оси сердца вправо, расширение комплекса QRS (0,14 мс), S в I, II, R в III значительно зазубрен, высокоамплитудный, расширенный зубец R в aVR. Высокоамплитудный, расширенный R в V1, в V2 значительно зазубрен. T в V1 отрицательный, в V2 и V3 претерминально отрицательный, в V4-V6 — положительный.

Рис. 2- 4. А, Б. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Конфигурация QRS в грудных отведениях V1-V2 и V5-V6.

А. Изолированная неполная блокада правой ножки пучка Гиса («чистое» нарушение проведения возбуждения).

Б. Неполная блокада правой ножки -Т перегрузка объемом правого желудочка.

Распространенность.

— Очень часто встречается у детей младшего и школьного возраста, у подростков — редко. В основе лежит замедление проведения возбуждения в выводном отделе правого желудочка. Изолированная блокада правой ножки пучка Гиса не имеет патологического значения.

— Воронкообразная грудная клетка (pectus ехсаvatum). В основе лежат аномалии расположения сердца: смещение влево; вследствие поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево) правый желудочек и выходной тракт поворачиваются кпереди.

Формы блокад левой ножки пучка Гиса

— Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Патофизиология. При замедлении проведения возбуждения или полной блокаде сначала происходит распространение возбуждения по правой ножке пучка Гиса к миокарду правого желудочка и оттуда — к миокарду левого желудочка. Это означает значительное замедление проведения возбуждения с момента появления комплекса QRS в отличие от блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-критерии.

— Отведения от конечностей:

— часто отклонение электрической оси сердца влево — в отведении I высокий положительный, значительно расщепленный и расширенный зубец R, отсутствие зубца Q или S, направление основного зубца комплекса QRS в II и III (aVL и aVF) преимущественно отрицательное, отсутствие зубца R в III при отклонении электрической оси влево;

— сегмент ST и зубец Т дискордантны к вектору комплекса QRS.

Грудные отведения:

— в V1 и V2 чаще всего отсутствует зубец R (QS- форма), возможен низкоамплитудный зубец R при высокоамплитудном зубце S (rS-форма);

— в V5 и V6 высокоамплитудные, расширенные, расщепленные зубцы R, увеличение времени внутреннего отклонения, отсутствие зубца Q;

— подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, в левых — депрессия сегмента ST, зубец Т дискордантный;

— возможно отсутствие переходной зоны с внезапным переходом QS-формы в R-форму.

Распространенность. Блокада левой ножки пучка Гиса у детей и подростков возникает редко и, как правило, является проявлением тяжелого поражения миокарда. Встречается при пороках сердца с выраженной гипертрофией левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия), а также после миокардита или оперативного вмешательства в области выходного тракта левого желудочка (рис. 2-6).

Рис. 2-5, А-Г. Форма комплекса QRS при изолированной неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (вариант нормы).

А. ЭКГ ребенка 6 мес. Грудные отведения: неполная блокада правой ножки пучка Гиса в Vr4 с расщеплением нисходящего колена зубца R.

Б. ЭКГ ребенка 8 мес. Грудные отведения: М- и W-образная форма QRS-комплексов в Vr4. Расщепление нисходящего колена зубца R.

В. ЭКГ ребенка 1 год 2 мес. Отведения от конечностей и грудные отведения: расщепление комплекса QRS в III, aVF и правых грудных отведениях.

Г. ЭКГ ребенка 3 года. Отведения от конечностей и грудные отведения: RSr-конфигурация в Vr4, в отведениях Vr3 и V1 зазубрина на восходящем колене зубца S.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-критерии.

— Комплекс QRS не расширен сверх возрастной нормы с минимально выраженной деформацией.

— Патогномоничный признак — очень низкая амплитуда или отсутствие зубца R в V1 и V2.

— Переходная зона в грудных отведениях часто узкая или отсутствует.

— Отсутствие или едва различимые зубцы Q в I и V6, а также отсутствие зубцов S.

— Интервал QR (время внутреннего отклонения) в левых грудных отведениях чаще всего незначительно удлинен.

Распространенность. В детском и подростковом возрасте изолированная неполная блокада левой ножки пучка Гиса встречается очень редко. Может наблюдаться при пороках сердца с перегрузкой объемом и давлением левого желудочка или воспалительных заболеваниях сердца.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-критерии.

— Комплекс QRS не расширен сверх возрастной нормы.

— Резкое отклонение электрической оси сердца влево с поворотом угла ос от -30 до -60°, высокоамплитудный зубец R в I, aVL, преобладание зубца S в II, III, aVF.

— В правых грудных отведениях rS-форма, в левых грудных отведениях qRs или Rs-форма. Распространенность.

— Частая причина у детей — врожденные пороки сердца с аномальным положением или повреждением передней ветви левой ножки пучка Гиса (частичный или полный АВК, единый желудочек, атрезия трехстворчатого клапана, аномалии отхождения левой коронарной артерии).

— Повреждения передней ветви левой ножки пучка Гиса во время оперативного вмешательства, причем вследствие близкого расположения нередко повреждают и правую ножку пучка Гиса (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса в комбинации с полной блокадой правой ножки пучка Гиса, например, после операции при тетраде Фалло, см. ниже).

Рис. 2-6. ЭКГ 12-летнего больного с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией: градиент давления в выводном отделе левого желудочка 80 мм рт.ст. Синусовый ритм, дискордантное отклонение электрической оси сердца влево, расширение зубца Р (0,10 с), двугорбый, в правых грудных отведениях — с подчеркнутой отрицательной частью (Р sinistroatriale), R в I, II, aVL расширен и расщеплен (0,1 б с), зубец Sрасширен в III, aVF. В грудных отведениях QS-форма в правых грудных отведениях до V3 при отсутствии зубца R, в V4 rS-форма, в V5 и V6 Rs-форма. Подъем сегмента ST в V1-V3 с положительным зубцом Т, в левых грудных отведениях — выпуклая депрессия сегмента ST + глубокий отрицательный зубец T дискордантность). Калибровка: в отведениях от конечностей 1 см=1 мВ, в грудных отведениях — 0,5 см=1 мВ. Выраженное замедление внутрижелудочкового проведения с картиной блокады левой ножки пучка Гиса.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-критерии.

— Комплекс QRS не расширен.

— Положение электрической оси сердца — вплоть до резкого отклонения вправо (угол α от +90 до +180°) при отсутствии других признаков гипертрофии правого желудочка; в отведениях I и aVL возникает rS-форма, в III и aVF — qR-форма с высокоамплитудными зубцами R и небольшим увеличением времени внутреннего отклонения.

— В правых грудных отведениях rS-форма, в левых — qR-форма.

За исключением признаков резкого отклонения электрической оси сердца вправо, ЭКГ не изменена, что затрудняет диагностику блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Распространенность.

В детском возрасте очень редко, после воспалительно-дегенеративных заболеваний.

Бифасцикулярная блокада

Определение и патофизиология. Блокада двух из трех путей проводящей системы. В детском возрасте клиническое значение имеет блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-критерии. Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с резким отклонением электрической оси сердца влево.

Распространенность. Анатомическая близость расположения проксимального отдела правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса объясняет поражение обоих пучков в рамках оперативного вмешательства. Типичный пример: изменение положения электрической оси сердца — отклонение вправо с узкими комплексами QRS в предоперационном периоде и резкое отклонение электрической оси влево с картиной блокады правой ножки пучка Гиса после оперативного лечения тетрады Фалло (рис. 2-7).

Трифасцикулярная блокада

Патофизиология. Трифасцикулярную блокаду в результате прерывания проведения возбуждения по всем трем путям в дистальных отделах по данным поверхностной ЭКГ нельзя однозначно дифференцировать с центральной АВ-блокадой III степени. В отличие от врожденной АВ-блокады III степени, существует выраженное замедление проведения возбуждения вследствие распространения его только по миокарду, что приводит к значительному расширению комплексов QRS. Интервал HV удлинен, что на поверхностной ЭКГ проявляется как АВ-блокада II степени.

Распространенность и ЭКГ-критерии. Как правило, встречается очень редко: в детском возрасте может развиваться из послеоперационной бифасцикулярной блокады в результате замедления проведения или блокады третьего пучка. Как результат — расширение комплекса QRS и ЭКГ- критерии бифасцикулярной блокады в сочетании с АВ-блокадой I или II степени.

Рис. 2-7. А, Б. ЭКГ ребенка 9 мес с тетрадой Фалло.

А. ЭКГ в предоперационном периоде: синусовый ритм, отклонение электрической оси вправо, патологическая гипертрофия правого желудочка, длительность комплекса QRS 0,07 с.

Б. ЭКГ в послеоперационном периоде: выраженное расширение комплекса QRS (0,14 с), полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с резким отклонением электрической оси влево в рамках бифасцикулярной блокады.

 



Нарушения проводимости: неполная блокада правой ножки пучка Гиса, 5, 12,​5% проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса.